| Ilmº Sr. Coordenador da Vigilância Sanitária do Estado de Sergipe (COVISA): | ||||
| CPF | Nome do Requerente | |||
| Nome Empresarial:
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| CNPJ: | Nome de Fantasia: | |||
| Endereço da Empresa com CEP
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| CNAE:
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| Nome do Representante Legal da Empresa:
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| E-mail do Representante Legal da Empresa | CPF | Telefone | ||
| Nome do Responsável Técnico:
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| Número do Registro/Conselho de Classe:
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| E-mail do Responsável Técnico | CPF | Telefone | ||
| ÁREA DE FISCALIZAÇÃO/ REQUERIMENTO – Conforme Checklist |
| GAL – GERÊNCIA DE ALIMENTOS: | |
| Licença Inicial | |
| Renovação de Licença | |
| Baixa de RT | |
| Novo RT | |
| Modificação de Endereço da Empresa | |
| Outros (ESPECIFIQUE):
|
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| GSS – GERÊNCIA DE SERVIÇOS DE SAÚDE: | |
| Licença Inicial | |
| Renovação de Licença | |
| Baixa de RT | |
| Novo RT | |
| Modificação de Endereço da Empresa | |
| Inspeção de Ofício | |
| Outros (ESPECIFIQUE):
|
|
| GMED – GERÊNCIA DE MEDICAMENTOS: | ||
| Licença Inicial | ||
| Renovação de Licença | ||
| Baixa de RT | ||
| Novo RT | ||
| Modificação de Endereço da Empresa | ||
| Prestação de Serviços Farmacêuticos | ||
| Medição de temperatura corporal | ||
| Aferição de pressão arterial | ||
| Medição da glicemia capilar | ||
| Aplicação de Injetáveis | ||
| Nebulização | ||
| Perfuração de lóbulo auricular | ||
| Comercialização de Medicamento controlado | ||
| Autorização de comercialização de retinóides | ||
| Outros (ESPECIFIQUE):
|
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| GCOS – GERÊNCIA DE COSMÉTICOS E SANEANTES: | |
| Licença Inicial | |
| Renovação de Licença | |
| Baixa de RT | |
| Novo RT | |
| Modificação de Endereço da Empresa | |
| Outros (ESPECIFIQUE):
|
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| GVSAM – GERÊNCIA DE VIGILANCIA EM SAÚDE AMBIENTAL: | |
| Licença Inicial | |
| Renovação de Licença | |
| Baixa de RT | |
| Novo RT | |
| Modificação de Endereço da Empresa | |
| Outros (ESPECIFIQUE):
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| GEA – GERÊNCIA DE ENGENHARIA E ARQUITETURA: | ||
| Análise de Projetos | ||
| Nova Construção | ||
| Reforma | ||
| Ampliação | ||
| Outros (ESPECIFIQUE):
|
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GOVERNO DE SERGIPE SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENAÇÃO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
LIBERAÇÃO DE LIVES NO ESTADO DE SERGIPE:
- Descrição sucinta de como ocorrerá a “LIVE” (com Fluxograma da Programação).
- Horário.
- Local e endereço.
- Detalhamento da equipe (quantidade de músicos, som, iluminação, ).
- Descrição da área onde será realizada, incluindo capacidade de
- Telefone e CPF do Responsavel:
ITENS OBRIGATÓRIOS:
- Uso de máscaras, exceto o
- Disponibilizar álcool a 70%.
- Distanciamento mínimo de 1,5m entre os
- Controle de temperatura na
REQUISITOS:
- Termo de Compromisso assinado entre o responsável pela Live e a Vigilância Sanitária; (de acordo com a documentação apresentada)
- Após assinado o Termo de Compromisso, fica sujeito de fiscalização pelos órgãos competentes durante a realização da “Live”, para verificação “in loco” do cumprimento dos protocolos sanitários:
- Se possível, realizar testes rápidos com os
OBSERVAÇÕES:
- Fica proibido local de convivência (alimentação, bebidas, ).
- Expressamente proibido público.
- Não poderá ser realizada em locais que proporcionem aglomerações
O DEFERIMENTO SERÁ CONDICIONADO AO FLUXOGRAMA APRESENTADO FRENTE AO NÚMERO DE PARTICIPANTES E CAPACIDADE DO LOCA